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N0342/36

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E NOTORIETÀ
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
allo scopo di voler pervenire allo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio secondo condizioni concordate, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.,
DICHIARA DI
- 	aver contratto matrimonio con rito  _ religioso  _ civile in data ________________________________ con __________________________________________________________________________________ matrimonio celebrato nel Comune di _______________________________________________________;
-	che in data ________________ è stata  _ omologata  _ dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di ____________________________________;
-	che sono trascorsi più di tre anni dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del Tribunale di _____________________________________________________ avvenuto in data __________________ nella procedura di separazione personale, senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, n. 2), lett. b) della legge 1 dicembre 1970, n. 898;
- 	non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti;
- 	avere i seguenti figli maggiorenni:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
DICHIARA INOLTRE DI
_ 	non essere parte in giudizio pendente concernente lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio tra gli stessi;
_	essere parte in giudizio pendente concernente lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio tra gli stessi presso il Tribunale di ______________________________________________.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30-06-2003.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità dei dichiaranti all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

FIRMATA DAI DICHIARANTI IN MIA PRESENZA identificati mediante _____________________________
______________________________________________
Data ________________            
                                           _________________________
			 L’ADDETTO

SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITÀ
 PASSAPORTO
 PATENTE GUIDA
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